CORTE SUPREMA DE JUSTICIA
SALA DE CASACIÓN CIVIL
EDGARDO VILLAMIL PORTILLA
Bogotá D.C., quince de enero de dos mil ocho
Ref.: Exp. No. 11001-3103-037-2000-67300-01
Se decide el recurso de casación interpuesto por la demandante contra la sentencia de 12 de julio de 2006, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, epílogo del proceso ordinario promovido por María Ruth Peña González, trámite que tuvo por demandados a la sociedad Opticentro Internacional Ltda., Martha Luz Duarte Díaz, Luis Carlos Iván García Monzón, Carlos Andrés, Felipe, Claudia Patricia García Isaacs y Gloria Jiménez de García.
1. La demandante solicitó que los demandados fueran declarados civilmente responsables y por tanto, condenados a pagar los perjuicios derivados de la mala práctica quirúrgica que realizó la médica Martha Luz Duarte Díaz.
2. Como fundamento de las pretensiones se adujeron los siguientes hechos:
2.1. El día 19 de agosto de 1998, en la clínica demandada, la médica Martha Luz Duarte Díaz practicó a María Ruth Peña González una cirugía de cataratas en el ojo izquierdo; el ojo derecho había sido intervenido el 5 del mismo mes y año.
2.2. Luego del procedimiento quirúrgico hecho en el ojo izquierdo y ante los fuertes dolores, la demandante consultó de nuevo a la médica tratante quien prescribió alguna medicina que no consiguió mejoría de la afección, más tarde se recomendó la práctica de una ecografía, la cual tuvo lugar “luego de un sinnúmero de contratiempos”.
2.3. El 10 de noviembre de 1998 la junta médica concluyó que la demandante “presentaba desprendimiento de retina, compromiso de córnea e infección en su ojo izquierdo, de tal magnitud, que se sugirió practicarle enucleación”, posteriormente recibió implante de una prótesis o cascarilla.
2.4. La Clínica informó a la paciente que la operación había fallado “pero que estaban dispuestos a responderle por los daños causados”, con este propósito la médica cirujana pagó el valor de la prótesis del ojo.
2.5. La pérdida de ese órgano de la visión ha representado para María Ruth Peña González perjuicios graves de todo tipo, por la mengua de la capacidad de trabajo y el padecimiento moral que causa la lesión descrita.
3. La sociedad demandada planteó las excepciones que denominó “inexistencia de la obligación, la actividad médica es de medio y no de resultado, culpa exclusiva de la demandante y la genérica”. Asimismo llamó en garantía a la Compañía Suramericana de Seguros S.A., entidad que a su vez planteó “la sujeción de la cobertura a los términos y condiciones de la póliza No. 28510, e inexistencia de la obligación”, y en contra de la pretensión indemnizatoria de la demandante, propuso las excepciones de “inexistencia de responsabilidad de la parte demandada por ausencia de culpa, falta de amparo, inexistencia de la prueba del perjuicio y culpa exclusiva de la víctima”.
Los demás demandados, Luis Carlos Iván García Monzón, Felipe García Isaacs, Claudia Patricia García Isaacs, Carlos Andrés García Isaacs y Gloria Jiménez de García, todos socios de la clínica, al igual que la médica cirujana Martha Luz Duarte Díaz elevaron medios de defensa similares a los invocados por la firma demandada.
4. La sentencia de primera instancia denegó las pretensiones de la demanda, decisión confirmada por el ad quem mediante el fallo atacado ahora a través del recurso de casación.
LA SENTENCIA IMPUGNADA
1. Para el Tribunal la responsabilidad médica tiene fuente en el “yerro inexcusable” cometido en la práctica médica y que por lo mismo irroga perjuicios a un paciente, premisa jurídica que sirvió de plataforma para la decisión del litigio.
2. Reconoció que María Ruth Peña González llegó a la clínica demandada porque padecía cataratas en ambos ojos, enfermedad que requería la intervención quirúrgica, que en su momento fue programado con el consentimiento de la demandante (fl. 69 Cdno. 1).
En el recuento de la demanda el juzgador de segunda instancia destaca cómo después de la cirugía en el ojo izquierdo la paciente experimentó dolor, explicado porque “en la vista le había quedado un poco de aire”, ante lo cual, la profesional ordenó una ecografía, que “luego de un sinnúmero de contratiempos, fue practicada en la Clínica Oftalmológica Opticentro”. Añade el Tribunal que sólo tiempo después se determinó que María Ruth Peña “presentaba desprendimiento de retina, compromiso de la córnea e infección en su ojo izquierdo, de tal magnitud, que se sugirió practicarle enucleación”.
Luego, el ad quem se dió a la tarea de averiguar “las causas que originaron las complicaciones post-operatorias en la paciente y que desencadenaron fatalmente la pérdida del ojo izquierdo de la demandante”, con ese propósito, examinó los testimonios de Sandri Lorena Peña Hurtado y Marelby Galicia Peña de cuyas versiones dijo no brindaban “certeza suficiente sobre lo acaecido, porque hay vestigios de subjetividad”; por vía de ejemplo, resaltó que Sandri Lorena había acompañado a la paciente a todas las citas programadas por la Clínica, mientras Marelby informó que su prima –Sandri- llevó a la demandante a otro sitio denominado “Fitcio” para que allí estudiaran su caso. El juzgador reconoció la coincidencia de los testimonios aludidos en cuanto atañe al cumplimiento en las citas y cómo María Ruth Peña sí observó las recomendaciones posoperatorias; sin embargo, encontró que tales declaraciones eran contradictorias con lo afirmado en la demanda en el sentido de que la toma de la ecografía ocurrió luego de un “sinnúmero de complicaciones”, por todo lo cual, para el Tribunal, “lo narrado por aquellas [testigos] pierde fuerza de convencimiento”.
Destacó el Tribunal los testimonios de Ana María Jiménez Caro y Britter Armando Laverde Rodríguez, quienes en su condición de oftalmólogos tuvieron acceso a la historia clínica de la paciente y coincidieron en afirmar que el desprendimiento de la retina pudo producirse como consecuencia de una “respuesta del organismo” a la operación, o por razones anteriores a la misma, o en fin, por “un desprendimiento de la coroides inherente a alteraciones de la presión venosa en el momento de la cirugía”.
Agregó luego que, según el testimonio de Ana María Jiménez Caro, la paciente llegó con “pésima agudeza visual, porque presentaba unas cataratas hipermaduras en ambos ojos, lo cual impedía realizar el examen de fondo de ojo”, situación que el testigo Britter Armando Laverde Rodríguez calificó de ceguera legal, “por tener una visión inferior a 20/200, antes de las cirugías”.
Agotado el anterior análisis concluyó que “la complicación que presentó María Ruth Peña en la operación pudo ser resultado más de una situación previa a la operación misma, de difícil percepción anterior a la cirugía por la opacidad que presentaban ambos ojos, o provenir de una situación propia, posible y probable de esas cirugías, como alteraciones en la presión venosa del ojo o aumento de la presión intraocular”.
La sentencia hoy acusada resalta la coincidencia entre peritos y testigos, pues la experticia concluyó que “en esta clase de operaciones existe un 2% y 5% de posibilidades de complicación por ruptura de la cámara posterior; entre un 1% y un 3% de desprendimiento de retina; endoftalmitis en un índice de 0,3% de posibilidades; uveitis con posibilidad de 3% a 4% y ptisis bulbo con tan solo el 0,02 de posibilidades”, y si bien hay certeza sobre el daño que sufrió el ojo izquierdo de María Ruth Peña, -dijo- en cambio, “la causa no es suficientemente clara, pero pudo radicar en una situación previa de la paciente o en la configuración de una de las posibles complicaciones médicamente reconocida en esta clase de procedimientos”.
3. Destacó el ad quem “la posible reversión que pudo tener el problema presentado por la paciente y la conducta de ella y la médico tratante para solucionarlo”; además, enfatizó aquello del “descuido por parte de la paciente con posterioridad a la segunda intervención quirúrgica, que aunque no fue pleno, sí pudo ser determinante en la tardanza con la cual se estableció con certeza el problema y se pudieron haber estudiado soluciones”.
Para llegar a tal conclusión, aludió al testimonio de Ana María Jiménez Caro, oftalmóloga, quien expresó que la uveitis severa puede llevar a la pérdida de la visión por desprendimiento de la retina “posterior a una ptisis bulbi”; igualmente, hizo la crítica razonada del testimonio del médico Britter Armando Laverde Rodríguez quien explicó que la finalidad de la ecografía ordenada en casos como este “es saber el estado general de la retina y del vítreo”, y que la demora en la toma del aludido examen era grave, “porque una alteración en la retina varía en cuestión de horas o a lo sumo en muy pocos días”.
De otro lado, el juzgador descartó que el desembolso de dinero hecho por la oftalmóloga Martha Luz Duarte Díaz para pagar la prótesis de la paciente, fuera por sí misma “suficiente prueba de la responsabilidad civil”, porque “las demás pruebas ya mencionadas no están atadas a tal conclusión indiciaria”, por lo cual calificó tal conducta como ambigua, pues el puro altruismo puede ser motor de esa conducta.
LA DEMANDA DE CASACIÓN
El recurrente planteó un cargo contra la sentencia de segunda instancia, con tal propósito invocó la causal primera del artículo 368 del Código de Procedimiento Civil.
CARGO ÚNICO
El censor denunció errores de hecho en la apreciación del material probatorio, los que determinaron la vulneración de los artículos 1494, 1495, 1604, 1613, 1614, 1616, y 1617 del Código Civil.
El casacionista denuncia que el Tribunal alteró el contenido de la demanda, pues a su juicio, el libelo imputó nítidamente responsabilidad a la demandada, especialmente en el hecho octavo que “presenta de forma contundente y clara la referida imputación”; el ad quem, por el contrario, en el fallo supuso que la demandante admitió su propia culpa como causa del daño. Explicó el recurrente que tal divergencia vino de la descontextualización de los hechos, fraguada en contravía del principio de buena fe constitucional, pues la afirmación hecha en la demanda sobre el “sinnúmero de contratiempos contenida en el hecho quinto” fue tergiversada por el juzgador, porque dicha expresión “está relacionada con los contratiempos puestos por la médico tratante, y con la negligencia y extemporaneidad en ordenarle el examen [la ecografía], o en la desatención de realizárselo esta directamente”, pues luego de “repetidas consultas, y de los intensos dolores, se dispone el referido examen”, pero lo más grave es que el juzgador ignoró que “la actora ingresó sin desprendimiento de retina y al final del procedimiento quirúrgico y con ocasión de la segunda intervención se generó el desprendimiento de la misma”.
En fin, proclama que la expresión “sinnúmero de complicaciones” que al desgaire aparece en la demanda, no significa necesariamente que la paciente haya admitido y confesado su propia negligencia, tampoco que ello implique que hubo un comportamiento correcto de la oftalmóloga en el diagnóstico y tratamiento de la dolencia.
El impugnante acusa que el Tribunal recortó los alcances de los testigos “parcializándose a favor de los deponentes médicos compañeros y amigos de la demandada, porque ignora las documentales de los folios 37, 38, 75, 81 y en general otros, que ponen de presente que la paciente asistía a las entrevistas o intervenciones médicas acompañada de un familiar”, como ejemplo de tal circunstancia, llama la atención sobre los documentos que reposan en los folios 26, 27 y 28 del cuaderno 2, en los que aparece Marelby García Peña como acompañante de la paciente y prueba que ella observó las prescripciones posoperatorias, todo lo cual, según el recurrente, descarta la contradicción hallada por el Tribunal entre la demanda y lo que revelan los testimonios de Sandri Lorena Peña Hurtado y Marelby García Peña.
El cargo recrimina al ad quem por alterar el testimonio de Marelby García Peña que, de acuerdo con el casacionista, sólo narra una de las varias veces en que la testigo acompañó a la paciente a la consulta posoperatoria, pero “de ninguna manera está negando que Sandri no haya acompañado a la paciente (sic)”; luego de ello, el censor expresa a manera de pregunta retórica sobre “¿Quiénes en circunstancias de pérdida de la visión, con mayor obligación deben acompañar a la madre cuando está enferma?”, sin responder ese interrogante, prosigue su denuncia afirmando que el Tribunal violentó “una elemental regla de experiencia”.
En relación con el testimonio de Ana María Jiménez Caro el recurrente se pregunta porqué si la mencionada oftalmóloga conoció el origen de la pérdida del ojo de la paciente, “no tomó las previsiones oportunas en orden a ser más cuidadosa en el tratamiento posoperatorio y disponer la famosa ecografía con mucha antelación y en fecha más próxima a la cirugía”; luego, la censura destaca que la declarante no tuvo acceso a la historia clínica de la paciente, pues durante el interrogatorio quedó claro que ella consiguió los datos sobre el diagnóstico por información suministrada por la “doctora Martha Luz y el doctor Forero”. El censor también protestó por “el carácter abiertamente sospechoso y además manifiestamente parcializado” de la testigo aludida, e insistió en que la profesional declarante no conoció directamente la historia clínica de la paciente.
También el casacionista desaprobó el fallo en cuanto a la apreciación del testimonio de Britter Armando Laverde, quien afirmó en su declaración que “la causa pudo ser un desprendimiento de retina anterior a la cirugía o un desprendimiento de coroides inherente a alteraciones en el momento de la cirugía”, argumentó además que “si la paciente presentaba desprendimiento de retina anterior a la cirugía, es obvio que al momento de practicarse la intervención quirúrgica la médica tuvo oportunidad de observar tal evento y así debió haberlo consignado en la historia clínica”. El recurrente prosigue en la tarea de denunciar el error protuberante del Tribunal, a propósito de lo cual afirma que “si bien es cierto la paciente no gozaba de una excelente agudeza visual, no presentaba daño tal en su visión desde el punto de vista funcional y estético como el que ahora padece. Daño derivado de la mal practicada intervención quirúrgica a que fue sometida por parte de la Dra. Duarte Díaz en su ojo izquierdo, y/o del negligente tratamiento posoperatorio prescrito, tal como se encuentra respaldado por los otros medios de prueba arrimados al proceso. Por ende, comete yerro de facto el Tribunal cuando agrega que la condición física como llegó la paciente constituyó causa igualmente determinante del hecho dañoso”. El censor dedujo luego que la “pérdida del globo ocular izquierdo de la demandante tuvo su etiología en la intervención quirúrgica llevada a cabo por la Dra. Duarte Díaz”.
Igualmente increpa al ad quem por pretermitir el documento visible a folio 38 del cuaderno 2, las notas de enfermería que señalan cómo el procedimiento quirúrgico se llevó a cabo “sin complicaciones”, lo cual contradice las afirmaciones de los testigos citados por los demandados.
El enjuiciamiento al fallo viene también de haber tomado del dictamen pericial sólo algunos datos estadísticos, “dado que la pericia lo que hace es poner de presente las consecuencias nefastas del procedimiento de la cirujana comprobando que efectivamente el hecho dañoso sí existió”, y no haber dado por probado “estándolo, que en ninguna parte de la pericia o de la historia clínica se determinó que la ruptura de la cámara posterior del ojo se debió a subida de presión intraocular, como inconsultamente lo afirmó la testigo Ana maría Jiménez Caro. Por lo tanto, alteró el sentenciador la valoración del dictamen pericial recortando sus alcances”; a juicio de la censura, el recorte de la pericia y la historia clínica ocurrió porque “en el preoperatorio no se realizaron cabalmente las pruebas médicas y asequibles para la ciencia médica y permitidas en la literatura médica para estimar las consecuencias y el estado real del paciente. Así mismo que en el transoperatorio (sic) la profesional tratante incurrió en ruptura capsular posterior generando vítreo prolapso a cámara anterior por falta de cuidado, pericia, y diligencia de la médico demandada”.
El reproche comprende “haber ignorado integralmente la historia clínica” y recortado sus alcances, pues este documento “constituye prueba irrefutable de la responsabilidad deprecada, por cuanto no fue elaborada claramente, y además, falta a los requisitos de secuencialidad, integralidad, racionalidad científica y oportunidad”; según el censor, la historia clínica deja ver “el cuidado y puntualidad de la paciente frente a las citas médicas y la negligencia de la parte demandada”, así como la falta de vigilancia profesional, porque luego de la cita del 1º de septiembre de 1998 y a pesar de persistir la uveítis severa, la médica no ordenó los exámenes de laboratorio, pues “según indica la literatura médica, debió tomarse la medida extrema de practicarse en la paciente una vitrectomía y el retiro del lente intraocular, tal como lo sugirió la dra. Ana María Jiménez Caro en su declaración”.
Luego, el impugnante descalifica el fallo por haber descartado los indicios en contra de la parte demandada. En primer lugar, dijo, “las dolencias y deficiencias médicas en la visión de la paciente y con que ingresa la paciente eran totalmente reversibles, y las situaciones de ceguera (sic) son todas también reversibles”; a lo cual añade que la paciente ingresó sin desprendimiento de la retina y en “el transoperatorio” (sic) se produjo el percance; que la paciente recibió cirugía de cataratas en ambos ojos y perdió el izquierdo “que [en] mejores condiciones tenía”; después, que la cronología de los acontecimientos señala que hubo descuido, pues el galeno ni siquiera cambió el tratamiento a la paciente. Finalmente, el pago que efectuó la oftalmóloga encargada de la operación para conseguir la prótesis de la paciente y unos anteojos, es un comportamiento que a juicio del censor traduce “una forma tácita de aceptación de la responsabilidad”.
El casacionista además denunció la “total incuria en la apreciación del interrogatorio de parte de la doctora Martha Luz Duarte Díaz”, y con ese fin trascribió algunos apartes de dicha declaración, para deducir que “toda la confesión que se genera frente a los hechos materia de este proceso, son ignorados por el Tribunal, y a pesar de ésta probanza en la resolutiva no condena a la parte demandada, a pesar de que existe plena confesión de que la paciente al inicio de la intervención no presentaba desprendimiento de la retina ni daño del nervio óptico, pero al final del tratamiento sí. Confiesa igualmente la ayuda [a la demandante], lo que en realidad, constituye aceptación de su responsabilidad”, tras lo cual concluyó que “las pruebas recogidas aportan elementos más que suficientes para demostrar que la Dra. Martha Luz Duarte Díaz es la causante o autora del perjuicio irrogado a la señora María Ruth Peña González, a título de culpa grave por su negligencia en el actuar o en la abstención de un comportamiento que se podía y debía llevar a cabo”.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE
1. El artículo 26 de la Constitución Política establece la posibilidad y la necesidad de regular las profesiones, en el entendimiento de que hay bienes especialmente valiosos para la sociedad, como la salud y la justicia, sin perjuicio de otros de señalada importancia, cuya protección pasa por el meridiano de exigir títulos habilitantes expedidos conforme a la normatividad, y siguiendo rigurosos controles académicos necesarios para acreditar aquellos saberes especializados en un área sensible del conocimiento humano.
Las profesiones tienen antecedente próximo en las corporaciones y gremios medievales abolidos por la revolución francesa, suponen el ejercicio permanente e institucionalizado de una actividad bajo la enseña del compromiso personal y la defensa de intereses especialmente valiosos para la sociedad.
El término profesión hunde sus raíces en la expresión latina professio –profesar en el sentido de devoción- que puede ser tomada como declaración pública de adhesión a cierto entramado de valores que constituyen el quehacer específico del profesional. En el idioma alemán se usa la palabra “beruf” (Berufen), que es usada como equivalente de llamar o convocar, a quien tiene vocación en sentido casi místico y religioso1.
2. En ese contexto, los especiales perfiles que presenta el ejercicio de la actividad médica y la marcada trascendencia social de esa práctica, justifican un especial tipo de responsabilidad profesional, pero sin extremismos y radicalismos que puedan tomarse “ni interpretarse en un sentido riguroso y estricto, pues de ser así, quedaría cohibido el facultativo en el ejercicio profesional por el temor a las responsabilidades excesivas que se hicieran pesar sobre él, con grave perjuicio no sólo para el mismo médico sino para el paciente. ‘Cierta tolerancia se impone, pues dice Sabatier, sin la cual el arte médico se haría, por decirlo así, imposible, sin que esto implique que esa tolerancia debe ser exagerada, pues el médico no debe perder de vista la gravedad moral de sus actos y de sus abstenciones cuando la vida y la salud de sus clientes dependen de él’” 2.
Sin embargo, no hay para la conducta de los médicos una inmunidad al régimen general de las obligaciones, pues como ha reconocido la jurisprudencia, “el médico se compromete con su paciente a tratarlo o intervenirlo quirúrgicamente, a cambio de una remuneración económica, en la mayoría de los casos, pues puede darse la gratuidad, con el fin de liberarlo, en lo posible, de sus dolencias; para este efecto aquel debe emplear sus conocimientos profesionales en forma ética, con el cuidado y diligencia que se requieran, sin que, como es lógico, pueda garantizar al enfermo su curación ya que esta no siempre depende de la acción que desarrolla el galeno, pues pueden sobrevenir circunstancias negativas imposibles de prever” (Sent. Cas. Civ. de 26 de noviembre de 1986).
Entonces, la declaración de responsabilidad en la actividad médica supone la prueba de “los elementos que la estructuran, como son la culpa contractual, el daño y la relación de causalidad” (Sent. Cas. Civ. de 12 de julio de 1994, Exp. No. 3656). Destácase ahora que acerca del último de los requisitos aludidos, la Corte tiene decantado que “ese nexo de causalidad debe ser evidente, de modo que el error del Tribunal haya sido del mismo calibre, pues en esta materia tiene esa Corporación discrecionalidad para ponderar el poder persuasivo que ofrecen las diversas probanzas, orientadas a esclarecer cuál de las variadas y concomitantes causas tiene jurídicamente la idoneidad o aptitud para producir el resultado dañoso.
“El fundamento de la exigencia del nexo causal entre la conducta y el daño no sólo lo da el sentido común, que requiere que la atribución de consecuencias legales se predique de quien ha sido el autor del daño, sino el artículo 1616 del Código Civil, cuando en punto de los perjuicios previsibles e imprevisibles al tiempo del acto o contrato, señala que si no se puede imputar dolo al deudor, éste responde de los primeros cuando son ‘consecuencia inmediata y directa de no haberse cumplido la obligación o de haberse demorado su cumplimiento’. Por lo demás, es el sentido del artículo 2341 ib. el que da la pauta, junto al anterior precepto, para predicar la necesidad del nexo causal en la responsabilidad civil, cuando en la comisión de un ‘delito o culpa’ –es decir, de acto doloso o culposo- hace responsable a su autor, en la medida en ‘que ha inferido’ daño a otro.
“Pero si hay consenso en la necesidad de esa relación causal, la doctrina, acompañada en este punto de complejas disquisiciones filosóficas, no ha atinado en ponerse de acuerdo sobre qué criterios han de seguirse para orientar la labor del investigador –jueces, abogados, partes- de modo que con certidumbre pueda definir en un caso determinado en el que confluyen muchas condiciones y antecedentes, cuál o cuáles de ellas adquieren la categoría de causa jurídica del daño. Pues no ha de negarse que de nada sirve el punto de vista naturalístico, conocido como teoría de la equivalencia de las condiciones -defendida hace algún tiempo y hoy abandonada en esta materia-, según el cual todos los antecedentes o condiciones (y aún las ocasiones), tienen ontológicamente el mismo peso para la producción del resultado3. Semejante posición deja en las mismas al investigador, pues si decide mentalmente suprimir uno cualquiera de los antecedentes, con seguridad llegará a la conclusión de que el resultado no se hubiera dado, a más de la necesaria arbitrariedad en la elección de la condición a suprimir, dado que no ofrece la teoría criterios concretos de escogencia.
“De las anteriores observaciones surgió la necesidad de adoptar otros criterios más individualizadores de modo que se pudiera predicar cuál de todos los antecedentes era el que debía tomar en cuenta el derecho para asignarle la categoría de causa. Teorías como la de la causa próxima, la de la causa preponderante o de la causa eficiente –que de cuando en cuando la Corte acogió- intentaron sin éxito proponer la manera de esclarecer la anterior duda, sobre la base de pautas específicas (la última condición puesta antes del resultado dañoso, o la más activa, o el antecedente que es principio del cambio, etc). Y hoy, con la adopción de un criterio de razonabilidad que deja al investigador un gran espacio, con la precisión que más adelante se hará cuando de asuntos técnicos se trata, se asume que de todos los antecedentes y condiciones que confluyen a la producción de un resultado, tiene la categoría de causa aquél que de acuerdo con la experiencia (las reglas de la vida, el sentido común, la lógica de lo razonable) sea el más ‘adecuado’, el más idóneo para producir el resultado, atendidas por lo demás, las específicas circunstancias que rodearon la producción del daño y sin que se puedan menospreciar de un tajo aquellas circunstancias azarosas que pudieron decidir la producción del resultado, a pesar de que normalmente no hubieran sido adecuadas para generarlo4. En fin, como se ve, la gran elasticidad del esquema conceptual anotado, permite en el investigador una conveniente amplitud de movimiento. Pero ese criterio de adecuación se lo acompañó de un elemento subjetivo que le valió por parte de un sector de la doctrina críticas a la teoría en su concepción clásica (entonces y ahora conocida como de la ‘causalidad adecuada’), cual es el de la previsibilidad, ya objetiva o subjetivamente considerada. Mas, dejando de lado esas honduras, toda vez que su entronque con la culpa como elemento subjetivo es evidente, y éste es tema que no se toca en el recurso, el criterio que se expone y que la Corte acoge, da a entender que en la indagación que se haga -obviamente luego de ocurrido el daño (…)- debe realizarse una prognosis que dé cuenta de los varios antecedentes que hipotéticamente son causas, de modo que con la aplicación de las reglas de la experiencia y del sentido de razonabilidad a que se aludió, se excluyan aquellos antecedentes que solo coadyuvan al resultado pero que no son idóneos per se para producirlos, y se detecte aquél o aquellos que tienen esa aptitud” (Sent. Cas. Civ. de 26 de septiembre de 2002, Exp. No. 6878), todo porque “el médico no puede responder sino cuando su comportamiento, dentro de la estimativa profesional, fue determinante del perjuicio causado” (Sent. Cas. Civ. de 30 de enero de 2001, Exp. No. 5507).
En suma, en asuntos semejantes al de ahora, es aceptado que la responsabilidad médica depende del esclarecimiento de la fuerza del encadenamiento causal “entre el acto imputado al médico y el daño sufrido por el cliente. Por lo tanto, el médico no será responsable de la culpa o falta que le imputan, sino cuando éstas hayan sido las determinantes del perjuicio causado. Al demandante incumbe probar esa relación de causalidad o en otros términos, debe demostrar los hechos donde se desprende aquella” (G.J. t. XLIX. p. 120).
3. En el caso que exige la atención de la Corte, el casacionista expuso una serie de posibles errores en la apreciación de la prueba, que redundarían en que el Tribunal no apreció cómo la conducta de los médicos, por acción u omisión, desembocó en la pérdida del ojo izquierdo de la demandante.
Puestas las cosas en esa perspectiva, juzga la Corte que el cargo es exiguo para remover las bases de la sentencia impugnada, así como para horadar la presunción de acierto y legalidad inherentes a ella, pues la censura acude simplemente a una representación paralela de los elementos de convicción allegados al proceso, sin aportar argumentos rotundos que permitan deducir la comisión de un error monumental del sentenciador, que por tal magnitud abra paso a la ruptura de la decisión proferida en segunda instancia. En estas circunstancias, sería poco que el casacionista demostrara cómo después de la cirugía de cataratas hubo la pérdida del ojo izquierdo de la demandante, pues en realidad la actividad dialéctica del censor debía dirigirse a comprobar que el Tribunal incurrió en equivocación protuberante por dejar de apreciar las pruebas que señalarían palmariamente que la actividad o descuido médico constituyó el detonante del infausto suceso.
Es preciso resaltar ahora que el Tribunal nunca se comprometió con una causa específica como determinante de la pérdida del ojo izquierdo de María Ruth Peña González, con tal propósito sólo lanzó hipótesis sobre el punto, pero sin afirmar con certeza cuál era el motivo determinante de la pérdida del órgano. De allí que el juzgador ni siquiera descartó que la lesión se produjera con ocasión de la intervención quirúrgica, pues lo que echó de menos fue la prueba de un error inexcusable en el procedimiento médico, incluida la atención posoperatoria.
4. Además, puesta la Corte en el análisis de las pruebas denunciadas en el cargo, se tiene que aún de aceptarse la revisión probatoria propuesta por el casacionista, ninguno de los medios de convicción deja ver esa equivocación mayúscula que él denuncia, pues en ese repertorio de concausas antecedentes, concomitantes y subsiguientes que fueron objeto de la actividad dialéctica del censor, no es posible detenerse en una de tales causas, que sin abundancias retóricas interpele a la razón de tal modo, que irrefragablemente se constituyan como el detonante del daño.
Así, no sobra hacer una recensión acerca de cuál es el escenario probatorio que sirvió de entorno a la actividad heurística del Tribunal y del recurrente.
4.1. En cuanto a los testimonios de Sandri Lorena Peña Hurtado y Marelby García Peña –sobrina e hija de la demandante- se observa que de ser cierto que sus versiones sugieren la conducta diligente de la enferma en los cuidados posoperatorios, ello por sí sería insuficiente para cambiar el curso de la decisión, pues en verdad así se admitiera esa circunstancia, la penumbra permanece sobre las causas del hecho, con mayor razón si el expediente, como se verá, permite apreciar otras probanzas de las cuales el Tribunal pudo extraer, sin arbitrariedad, que la paciente abandonó las prescripciones hechas por los galenos, con lo cual el posible yerro del Tribunal sería escaso para justificar la ruptura del fallo.
De otro lado, obsérvese que parte del cargo acusa que la negligencia profesional vino de la tardanza en ordenar la ecografía del ojo izquierdo, sin embargo, la testigo Ana María Jiménez Caro declaró que “a la paciente se le pidió la ecografía intraocular, la cual se tomó como hasta los 45 días de la solicitud (…) si se le ordenó la ecografía era de carácter urgente, y la paciente la necesitaba, si no se la tomó fue por negligencia de ella, o de pronto porque se sentía mejor” (fl. 95 Cdno. 2); versión que coincide con lo declarado por el testigo Britter Armando Laverde Rodríguez, médico que atendió a la demandante con posterioridad a la cirugía, quien manifiestó que “en el ojo izquierdo hubo alguna complicación que no fue fácil identificar debido a que la paciente no acudió a sus controles pos operatorios” (fl. 110 Cdno. 1). Asimismo, el documento denominado “evolución del paciente” (fl. 85 vto. Cdno. 2), deja ver que el 1º de septiembre de 1998 ya se había ordenado la toma de la ecografía, al punto que los encargados anotaron “ss ecografía - no se ha tomado, la han remitido a varias instituciones” y más de un mes después se anota que “el 13-X-98 se toma ecografía observándose D.R. + P.V.R. proliferación vascular se remite para vitrectomía y extracción del lente”. Se hacen las anteriores trascripciones, con el propósito de mostrar cómo el material probatorio señalaría razonablemente que no hubo tardanza del médico en ordenar la ecografía y sí alguna posible desidia de la demandante en cumplir la prescripción médica, que pudo contribuir en el resultado final que es objeto de enjuiciamiento.
Desde esta perspectiva, nótese que ningún desacierto monumental podría enrostrarse al Tribunal, si es que puesta la atención sobre las aludidas probanzas pareciera razonable que hubo descuido de la paciente o, en general, que la conducta de las demandadas no puede señalarse sólidamente como causa del resultado, porque aquellas cumplieron con la obligación de ordenar la ecografía, en cambio, ninguna evidencia se aportó de que la emisión de dicha orden fuera tardía, o que el compromiso médico comprendiera, no sólo la orden, sino también la práctica del citado examen técnico, de donde puede descartarse la comisión de desvíos probatorios de gran calado por parte del Tribunal, pues el alcance de las pruebas que sugieren el descuido de la paciente restaría la eficacia práctica a los posibles errores cometidos en la apreciación de los testimonios de Sandri Lorena Peña Hurtado y Marelby García Peña.
4.2. Igualmente inane sería el reproche sobre la interpretación de la demanda, porque si bien es cierto que pudo haber error del Tribunal al adscribir sentido a la expresión “sinnúmero de complicaciones” y tomarla indebidamente como confesión de culpa de la propia demandante, tal desatino pierde toda importancia, pues con abstracción del escrito introductorio del proceso, otras pruebas concurrirían a tener como establecida razonablemente la conducta descuidada de la demandante en la etapa de recuperación, como ya quedó dicho.
4.3. A propósito de la censura elevada contra la apreciación del testimonio de Ana María Jiménez Caro, esa labor desplegada por el casacionista no supera las simples apuntaciones carentes de demostración, pues apenas lanza críticas generales de diversa índole, pero sin expresar de dónde vendría el verdadero choque entre el contenido de la prueba y el entendimiento que de ella tuvo el Tribunal. Nótese que esbozar algunas dudas sobre la imparcialidad del testigo o preguntar a estas alturas, porqué no se tomaron previsiones adecuadas en el tratamiento médico, ninguna utilidad reportaría a la hora de juzgar la ocurrencia de los errores denunciados, menos, cuando resulta imposible afirmar que la testigo conociera el verdadero origen de la afección que finalmente produjo la enucleación del ojo izquierdo de la demandante, pues lo cierto es que la declarante apenas conjeturó sobre las razones de semejante dolencia; por ejemplo, dijo que “la uveitis se pudo haber presentado, como una respuesta del organismo de ella [María Ruth Peña] al procedimiento quirúrgico, o pudo haber sido también como una reacción al lente intraocular”, con lo cual aflora que la testigo jamás precisó la causa que precipitó el desenlace ya conocido. Además, lucen tardías las dudas lanzadas acerca de la imparcialidad y tacha de sospecha sobre la testigo Jiménez Caro si, en fin de cuentas, dicho reparo nunca fue expresado durante la oportunidad prevista en la ley.
En relación con los posibles errores en la apreciación del testimonio de Britter Armando Laverde Rodríguez, el cargo recae en la misma indeterminación, a la que ahora se suma la confusión, porque el censor luego de admitir que el declarante especuló que el desprendimiento de retina “pudo” tener lugar con anterioridad a la cirugía, asumió seguidamente en la sustentación que esa hipótesis sugerida por el galeno era incuestionable y supuso el recurrente que al momento de practicarse la cirugía “la médico (sic) tuvo oportunidad de observar tal evento”, todo sin propósito definido ni demostración del posible yerro atribuido al Tribunal. Agregó el casacionista, que la paciente llegó a la clínica “sin daño en su visión”, pero omitió aportar argumentos que corroboraran su aserto, circunstancia que ratifica la carencia de demostración del error planteado.
4.4. Desde otra arista, no es cierto que el Tribunal pasara por alto la situación del ojo izquierdo de María Ruth Peña González al momento de ingresar al quirófano, pues ese juzgador sostuvo, con apoyo en el testimonio de la oftalmóloga Ana María Jiménez Caro (fl. 95 Cdno. 1), que cuando la paciente llegó a la clínica, la condición “hipermadura” de las cataratas “impedía realizar el examen de fondo de ojo”, de donde se deduce que para el ad quem nunca hubo certeza sobre el estado anterior de la retina del ojo izquierdo de la demandante, todo porque el avance de la dolencia no permitía un análisis médico previo que arrojara datos certeros para analizar dicha situación.
Esa imposibilidad de averiguar la condición de la retina del ojo izquierdo de María Ruth Peña González al momento de emprender el procedimiento, resultó corroborada además por el dictamen pericial, en tanto los expertos a propósito concluyeron, que “la gran mayoría de las cataratas por la misma opacidad de la pupilas, en algunas opacidad completa; impide la realización del fondo de ojo adecuadamente, impidiendo así la visualización adecuada del fondo del ojo y la retina” (fl. 228 Cdno. 1), inferencia que demerita la afirmación según la cual, antes de la cirugía podía establecerse con certeza la situación en que se hallaba el órgano de la visión de la demandante y con mayor razón, que por ese camino incierto pudiera averiguarse la causa de la afección.
4.5. Ya en punto del mencionado dictamen pericial, la censura afirmó que dicha prueba “pone de presente las consecuencias nefastas del procedimiento de la cirujana”, y cuando era de esperarse que enseguida propusiera un ataque a partir de semejante apoyo, el casacionista abandonó allí la labor crítica, sin demostrar que la pericia verdaderamente hubiera atribuido desbarro a los médicos en el desarrollo del tratamiento quirúrgico hecho a la demandante, o durante la atención posoperatoria, de manera que nítidamente pudiera emerger el yerro del Tribunal al desconocer dicha prueba.
Basta apreciar la pericia (fls. 209 y 210 Cdno. 1) y su aclaración (fls. 226 a 229 Cdno. 1), para desvelar la cortedad de la censura, puesto que ni de lejos ese dictamen atribuyó responsabilidad o errores en la ejecución del tratamiento médico dispensado a la demandante; por el contrario, con vista en la historia clínica de la paciente, respondieron los expertos que teóricamente existe posibilidad de complicaciones en la cirugía de cataratas, las cuales enumeraron así: “hemorragia coroidea expulsiva – desprendimiento coroideo – ruptura de cápsula posterior – atalamia – bloqueo pupilar - edema corneal. Edema macular cistoide - hemorragia hifema en cama anterior sin hialóidea o vítrea. Endoftalmitis – prolapso del iris – invasión epitelial de la cámara anterior – desprendimiento de retina – dislocación del lente intraocular – astigmatismo alto – anisetomía” (subrayas originales), y seguidamente los peritos, tras reconocer que en este caso hubo ruptura de la cápsula posterior durante el “transoperatorio”, afirmaron que tal hecho “ocurre entre el 2 – 5% de los casos asociado a la remoción del núcleo o por mecanismo de vacío sobre la cápsula posterior” (fl. 227 Cdno. 1), pero sin que los especialistas se comprometieron con que episodios de esta naturaleza estuvieran vinculados a la conducta negligente de los médicos, más aún, en la respuesta a la cuarta pregunta del cuestionario, sobre las diferencias en el resultado obtenido en las cirugías de los ojos izquierdo y derecho de la paciente, los peritos afirmaron que “cada evento o acto quirúrgico es independiente y de por sí puede presentarse o no complicaciones incluso en manos del cirujano más experimentado y experto”, todo lo cual señala que los expertos jamás determinaron una causa precisa del fracaso de la intervención, pues simplemente limitaron su atención a los riesgos potenciales y estadísticos que entraña la cirugía de cataratas, por lo tanto, ningún yerro protuberante puede atribuirse al Tribunal en la apreciación de este medio probatorio.
4.6. También la razón abandona al recurrente frente a la estimación de las notas de enfermería (fl. 38 Cdno. 2), porque en realidad no se observa que los testigos Ana María Jiménez Caro y Britter Armando Laverde Rodríguez expresaran que hubo alguna complicación durante la cirugía, luego, para el propósito de abonar a la prosperidad de la censura, resultan inanes los documentos aludidos, más si ellos, por el contrario, reflejan la ausencia de tropiezos en el curso del procedimiento.
4.7. Y en cuanto hace con la historia clínica, una contradicción presenta este segmento del cargo, pues luego de denunciar la pretermisión total del citado documento, el recurrente emplazó al ad quem por recortar sus alcances, para acotar luego que esa prueba es “irrefutable” en camino de averiguar “la responsabilidad deprecada”. Sin embargo, el censor enseguida desdice de la historia clínica porque “no fue elaborada claramente, y además, falta a los requisitos de secuencialidad (sic), integralidad (sic), racionalidad científica y oportunidad”, como si la esperanza del casacionista se encontrara en el recuento de las actividades médicas contenidas en el documento que las refleja, y al propio tiempo desestimara el poder demostrativo del mismo medio, por la forma en que fue diligenciado, en fin, confusión es lo único que aflora en esta parte de la censura.
4.8. Tampoco los indicios coadyuvan a demostrar el error atribuido al ad quem, porque la sanidad del ojo en la etapa previa no puede ser tomada como hecho indicador, al hallarse acreditado técnicamente la dificultad para establecer certeramente ese estado anterior, y por el contrario, la necesidad de la intervención descartaría la hipótesis de presanidad que sugiere el censor.
De otro lado, es cierto que Martha Luz Duarte Díaz pagó el valor de la prótesis a María Ruth Peña González, no obstante, este hecho sí fue tenido en cuenta por el Tribunal, sólo que le asignó un significado diferente al que el casacionista pretende construir ahora, divergencia de pareceres ajena a la casación por el respeto al juicio que en las instancias se hace acerca de los indicios. Además, si se tomara la ayuda económica de la médica a la paciente, como fundamento de la arquitectura del indicio de responsabilidad, lo cierto es que esa inferencia solitaria descartaría, por su unicidad, que el posible error tuviera la fuerza suficiente para causar la ruptura del fallo censurado.
5. Por lo demás, la actividad dialéctica vacilante del recurrente merece comentario aparte, pues por momentos sostiene que la causa del daño ocurrió con anterioridad a la cirugía de cataratas del ojo izquierdo de María Ruth Peña González, después, que acaeció durante la operación, para luego, aceptar que la prueba señala que el procedimiento careció de complicaciones; y finalmente argumentar que el descuido tuvo lugar en la fase de recuperación, por negligencia profesional, pues la médica no ordenó oportunamente una ecografía, todo lo cual comprueba que el censor, más que apuntalar su denuncia en un error evidente del Tribunal, terminó ensayando un alegato más, sin atinar siquiera a indicar el momento en que presuntamente ocurrió la conducta atribuible a los demandados, que por ser constitutiva de negligencia eventualmente sustentaría la responsabilidad de estos.
Dicho en breve, ningún yerro podría hallarse en la sentencia de segunda instancia, si es que el propio casacionista ignora de dónde vino la causa que desembocó en la pérdida del ojo izquierdo de Martha Ruth Peña González o en qué momento del tratamiento médico pudo sobrevenir una conducta de los demandados que permitiría fundar la condena, pues del hecho, aceptado por todos: la pérdida del globo ocular izquierdo de la demandante, no se sigue lógicamente que semejante circunstancia tuviera al médico cirujano como responsable directo, menos, si en verdad hay acuerdo tácito entre el sentenciador y el recurrente en que ninguna causa específica puede individuarse como generadora incuestionable del suceso fuente de las pretensiones de la demanda.
6. Con ese nivel de incertidumbre, la acusación no puede resultar airosa, pues bien mirados esos planteos, ellos solo tienden a sembrar dudas acerca del juicio del Tribunal, sin que hagan mella en la apreciación probatoria del juzgador, porque como lo tiene dicho la Corte “‘las simples conjeturas, aunque acompañadas de alguna razón, no son bastante a la casación, terreno en el que es preciso armarse de razones potísimas. (...) en casación no se triunfa con sólo sembrar dudas, sino sobre la certeza del despropósito en que haya incidido el sentenciador de instancia’ (Cas. Civ. sent. de 27 de marzo de 2003, exp. 7537)” (Sent. Cas. Civ. de 10 de junio de 2004, Exp. No. 1416).
Y, ello se dice, porque es apenas obvio que la “naturaleza extraordinaria del recurso de casación descarta que este pueda ser tomado como una simple extensión o prolongación de las instancias, pues hipotéticamente, la tarea de la Corte en el recurso extraordinario de casación es esencialmente diferente, de manera que tratándose del juzgamiento de la verdad o falsedad de los enunciados acerca de los hechos, usualmente el debate se cierra ante el Tribunal. Queda eso sí abierta una estrecha posibilidad de juzgar la sentencia de segundo grado, si es que en ella, como se ha repetido incesantemente por la jurisprudencia, se ha incurrido en yerro de tal magnitud que de la mano de su enunciación venga la contraevidencia, sin necesidad de hacer alambicadas elucubraciones para su demostración. (…) A este propósito evócase que a hombros del recurrente pesa la carga de proveer ante la Corte una argumentación tan maciza y contundente que ponga en evidencia el error colosal cometido por el sentenciador en la estimación de las pruebas, pues la naturaleza dispositiva de la impugnación extraordinaria descarta que la Corporación asuma la tarea de auscultar con toda amplitud la sentencia para desnudar sus posibles fisuras, pues al acusador compete señalar de modo rotundo cuál fue el desvío del Tribunal y cómo este yerro incidió en el resultado final de la controversia” (Sent. Cas. Civ. de 13 de diciembre de 2006, Exp. No. 00669-01).
En verdad, a lo largo del recurso el demandante en casación insiste en hacer un encadenamiento causal estrictamente temporal, para lo cual plantea que como la necesidad de extirpar el ojo, vino después de la intervención, esta es la causa necesaria de aquella. Tal forma de engarzar los hechos (ergo post hoc ergo propter hoc), es insuficiente, si en todo el itinerario de los acontecimientos que preceden al resultado dañoso, no es posible hallar en qué momento hizo irrupción esa causa imputable a los demandados que el Tribunal debía haber apreciado y que según el casacionista pasó por alto.
7. En suma, las recriminaciones probatorias del censor no alcanzan la dimensión e importancia que justificaría la ruptura de la sentencia, pues como se vio, de ser ciertos los reparos, tampoco abrirían paso a una solución diferente para la controversia, todo porque los elementos probatorios anunciados en el cargo carecen de la fuerza de convicción necesaria para mostrar rotundamente que la causa del daño reclamado tuvo por autor a los demandados y que el Tribunal se equivocó gravemente en el juzgamiento de las pruebas que demostrarían la responsabilidad de aquellos.
El cargo no prospera.
DECISIÓN
En armonía con lo expuesto, la Corte Suprema de Justicia, en Sala de Casación Civil, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, NO CASA la sentencia de 12 de julio de 2006, proferida por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro del proceso ordinario promovido por María Ruth Peña González contra Opticentro Internacional Ltda., Martha Luz Duarte Díaz, Luis Carlos Iván García Monzón, Carlos Andrés, Felipe, Claudia Patricia García Isaacs y Gloria Jiménez de García.
Condénase en costas del recurso a la parte recurrente. Liquídense.
Cópiese, notifíquese y vuelva al Tribunal de origen.
RUTH MARINA DÍAZ RUEDA
JAIME ALBERTO ARRUBLA PAUCAR
PEDRO OCTAVIO MUNAR CADENA
WILLIAM NAMÉN VARGAS
ARTURO SOLARTE RODRÍGUEZ
CÉSAR JULIO VALENCIA COPETE
EDGARDO VILLAMIL PORTILLA
1 Cortina Adela, “Universalizar la aristocracia. Por una ética de las profesiones”. Actas del 2º Congreso de Bioética fundamental y clínica, Madrid, 1999, Págs. 50, 51.
2 Sent. Cas. Civ. de 5 de marzo de 1940.
3 Se comprimía esta teoría con la fórmula: “causa causae es causa causati”. Y luego se la intentó precisar mediante la aplicación de la “condictio sine qua non”, en virtud de la cual, si mentalmente se suprime una de las condiciones, ésta adquiere la categoría de causa, cuando el resultado asimismo se ve suprimido.
4 Esta última proposición, la de sopesar antecedentes que sólo de manera anormal o azarosa producen el resultado, se le ha añadido a la teoría de la causalidad adecuada, -que precisamente es criticada en ese aspecto, es decir, en que deja sin explicación aquellos daños que se producen por causas que normalmente no son aptas para ocasionarlo-, pues la ayuda que las ciencias forenses prestan a este propósito, permite que aún en esos raros casos, y junto con la “lógica de lo razonable” (Recasens) más precisamente que con las reglas de la experiencia, dichos eventos puedan esclarecerse.